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【大阪市産後ケアのお申込み】

以下のフォームに[必須]がついている項目は必ず入力して頂き、「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。

このフォーム送信は「仮予約」となります。当院でお申込み内容確認後、当院からお電話をさせていただき、利用可否をお伝えします。

この時点で「予約」が完了となります。

フォームの入力のみの場合は予約は完了しておりませんので、当院からの連絡をお待ちください。平日日中にご連絡させて頂きます。

お名前
必須
フリガナ
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生年月日
必須
お持ちであれば当院の診察券番号
ご住所
必須
連絡先(電話番号)
必須
平日日中に連絡可能な電話番号を入力してください。
メールアドレス
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連絡可能なメールアドレスを入力してください。
メールアドレス(確認)
必須
上記と同じメールアドレスを入力してください。
利用世帯区分
必須
利用番号(6桁)
必須
半角で記入ください
利用期間(利用登録承認通知書に記載のある利用可能期間)
必須
〇年〇月〇日~△年△月△日のように記入ください
ショートステイの残りの利用可能日数
必須
産後ケア利用開始希望日
必須

  ※利用開始希望日は、本日より5日以上先の日付で設定ください

産後ケア利用終了希望日
必須
現在の授乳方法
必須
上記でミルクをあげている方は1回量と哺乳回数を記入ください
xx ml・x回のように記入ください
アレルギー(食事、薬品など)
必須
なしの場合は「なし」と記入ください
今回は何回目の出産ですか
必須
初産、x回目 のように記入ください
ご出産日
必須
出生体重
必須
xxxxgのように記入ください
妊娠経過は順調でしたか
必須
「いいえ」と答えた方はどのような理由でしたか
(切迫早産、妊娠糖尿病、妊娠高血圧症候群など)
お産の経過は順調でしたか
必須
「いいえ」と答えた方はどのような理由でしたか
(輸血した、血圧が高かったなど)
出生後の赤ちゃんの経過は順調でしたか
必須
「いいえ」と答えた方はどのような理由でしたか
(早産・NICUに入院したなど)
出産病院
必須
今後の授乳についての希望
必須
現在の育児・家事のサポート体制について
必須
今後の産後ケアで相談したいこと
当院の産後ケア事業をどこでお知りになりましたか
必須
その他とお答えの方は具体的にお教えください
当院の産後ケア事業を選ばれた理由を教えてください
必須
 その他にチェックされた方は具体的にお教えください

  

  

産後ケア入所中の赤ちゃんの様子をお写真に撮らせて頂き、インスタグラムへ掲載させて頂いてもよろしいですか

写真撮影・インスタグラム掲載許可
必須

   

  

当院ホームページの入院のご案内を読み、同意の上お申し込みください

入院のご案内を確認いただけましたか
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お問い合わせや産後ケア事業運営に必要な、お名前・電話番号・住所などの個人情報の入力をいただきますが、ご提供いただきました個人情報は、当会個人情報保護方針に基づき厳正に取扱いいたします。

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※申込フォーム最終行に「入力内容を確認」のボタンが表示されますので、文字部分を押下ください。