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認定看護師同行訪問看護 依頼書

【依頼元施設】

事業所名
必須
担当看護師名
必須
連絡先(電話)
必須
連絡先(メールアドレス)
必須

【患者情報】

氏名(ふりがな)
必須
氏名
必須
生年月日
必須
性別
必須
病名
必須
住所

【依頼内容】

(支持療法 緩和ケア)

支持療法 緩和ケア
困っていること

(褥瘡ケア)

部位
DESIGN-R
現在の処置内容
困っていること

(ストーマケア)

ストーマの大きさ
使用装具
腹壁の状態
皮膚状態
困ってること
希望日
希望開始時間

【医療保険】

保険者番号
記号
番号
被保険者番号氏名
区分
公費負担者番号
公費受給者番号
自己負担割合

   

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